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Ken a referi kliente:

Informashon di estado sivil

Kasa Soltero Biba huntu No ta biba huntu mas Tin otro parega Biuda

Mama ku tata ta biba huntu:

Serka ken e yu ta biba:

Na unda e yu ta keda na momentu ku e no ta na sentro:

Klek loke ta kuadra ku bo situashon: ( por skohe mas ku 1 opshon) Opshon pa mayor 1 i 2 yena esaki.

Ta traha (salario minimo) Ta kobra ònderstant Ta bai skol o ta sigui un kurso duná pa un instituto rekonosé No por traha (Arbeidongeschikt) No ta traha (desemplea)

E yu ta bishitaun konsultatie bureau:

Kua konsultatie bureau a bishita:

E yu ta hasi uso di remedi:

Kua remedi:

E yu tin un desabilidat:

Remarke:

E yu tin un alergí:

E yu ta alergiko pa

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Si e Tutor ta * Tata Mama Otro

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